• ผู้เอาประกันภัยสามารถติดต่อ Dhipaya Hotline เบอร์ (66) 02-039-5730 เข้ารับการรักษาพยาบาล* ในสถานพยาบาลในต่างประเทศทั่วโลก โดยไม่ต้องสำรองจ่าย** ตามวงเงินความคุ้มครองในเงื่อนไขกรมธรรม์ 
• กรณีที่ผู้เอาประกันภัยไม่ได้โทรติดต่อเจ้าหน้าที่เพื่อประสานงาน ผู้เอาประกันภัยสามารถสำรองจ่าย และนำเอกสาร ใบเสร็จรับเงินและใบรับรองแพทย์ฉบับภาษาอังกฤษมาเบิกคืนภายหลังได้ 
• ทั้งนี้ บริษัทฯ จะจ่ายเป็นสกุลเงินบาท โดยจะเทียบตามอัตราแลกเปลี่ยน ณ วันที่ผู้ขอเอาประกันภัยเข้ารักษาพยาบาล

     *โดยการพิจารณาสินไหมเป็นไปตามเงื่อนไขกรมธรรม์
     **ขึ้นอยู่กับข้อกำหนด หรือนโยบายของสถานพยาบาลที่เข้ารับการรักษาพยาบาลในประเทศนั้นๆ

1. แบบฟอร์มเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน A01-1
2. สำเนาหน้าตารางกรมธรรม์
3. E-Ticket or Boarding pass (ตั๋วเครื่องบิน)
4. Travel itinerary รายละเอียดเที่ยวบิน
   • เที่ยวบินต้นทาง-เที่ยวบินปลายทาง
   • วันเวลา เดินทาง
5. ใบเสร็จรับเงินค่ารักษาพยาบาลฉบับจริง จากโรงพยาบาลทั้งหมด
6. หลักฐานการชำระค่ารักษาพยาบาล เช่น สลิปบัตรเครดิต,statement บัตรเครดิต เป็นต้น
7. ใบรับรองแพทย์ฉบับจริง ทั้งหมด
8. ผล X-ray, พร้อมประวัติการรักษาทั้งหมด (ถ้ามี)

โดยท่านสามารถจัดส่งเอกสารดังกล่าวเพื่อการตรวจสอบเบื้องต้น โดย Scan เป็น PDF file และ นำส่งผ่านทาง Email : [email protected]

1. แบบฟอร์มเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน (A01-1) หน้าที่ 1 ถึง 3 
2. เอกสารรับรองความสูญเสียหรือความเสียหายที่เกิดขึ้น (Property Irregularity Report) จากฝ่ายบริหารโรงแรม, ฝ่ายบริหารของบริษัทผู้ขนส่ง หรือ สายการบิน กรณีการสูญเสียหรือความเสียหายนั้นอยู่ในความควบคุมของพนักงานโรงแรม, บริษัทผู้ขนส่งหรือสายการบิน 
3. บันทึกประจำวันของตำรวจในท้องที่ที่เกิดเหตุ กรณีการสูญเสียหรือความเสียหายเกิดจากการขู่เข็ญหรือบังคับในลักษณะรุนแรง (ภาษาอังกฤษ หรือ กรณีภาษาอื่นต้องแปลเป็นภาษาไทยหรือภาษาอังกฤษ) 
4. รายการและรายละเอียด รุ่น ยี่ห้อ ขนาด อายุการใช้งาน และ ราคา ของทรัพย์สินที่สูญเสียหรือเสียหาย 
5. สำเนาใบเสร็จรับเงินหรือหลักฐานการซื้อกระเป๋าเดินทางหรือทรัพย์สินส่วนตัว (ถ้ามี) 
6. รูปถ่ายของกระเป๋าเดินทาง หรือ ทรัพย์สินที่ได้รับความเสียหาย 
7. สำเนาหลักฐานการเดินทางของผู้เอาประกันภัย อาทิ สำเนาตั๋วเครื่องบิน / E-Ticket / Boarding Pass สำเนาหน้า Passport ที่มีการประทับตราเข้า-ออกประเทศ เป็นต้น 
8. สำเนาหนังสือเดินทางของผู้เอาประกันภัย 
9. สำเนาหน้าสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร (ออมทรัพย์/กระแสรายวัน) ของผู้เอาประกันภัย 

1. แบบฟอร์มเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน (A01-1) หน้าที่ 1 ถึง 3 โดยระบุเลขที่ไฟล์ท และ ข้อมูลสายการบิน เวลา Timeline ต่างๆ โดยละเอียด 
2. สำเนาหนังสือเดินทางของผู้เอาประกันภัย 
3. สำเนาหลักฐานการเดินทางของผู้เอาประกันภัย ที่แสดงเวลาการเดินทางจากกำหนดการเดิมและที่ได้เดินทางจริง 
4. เอกสารยืนยันการล่าช้าจากสายการบิน หรือ ผู้ขนส่ง อธิบายสาเหตุของการล่าช้าที่ชัดเจน (Property Irregularity Report : PIR) 
5. สำเนาหน้าสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร (ออมทรัพย์/กระแสรายวัน) ของผู้เอาประกันภัย

1. แบบฟอร์มเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน (A01-1) หน้าที่ 1 ถึง 3 ระบุวันเวลาที่เดินทางถึงจุดหมายปลายทาง และวันเวลาที่ได้รับกระเป๋าเดินทางจากสายการบิน 
2. เอกสารยืนยันการล่าช้าจากผู้ขนส่ง (Property Irregularity Report : PIR) 
3. ใบเสร็จรับเงินต้นฉบับสำหรับการซื้อเสื้อผ้าหรือเครื่องใช้ส่วนตัวที่จำเป็น (ระบุรายการสินค้าในใบเสร็จทุกรายการให้ชัดเจน) 
4. สำเนาหลักฐานการเดินทางของผู้เอาประกันภัย อาทิ สำเนาตั๋วเครื่องบิน / E-Ticket / Boarding Pass สำเนาหน้า Passport ที่มีการประทับตราเข้า-ออกประเทศ เป็นต้น 
5. สำเนาหนังสือเดินทางของผู้เอาประกันภัย 
6. สำเนาหน้าสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร (ออมทรัพย์/กระแสรายวัน) ของผู้เอาประกันภัย

1. แบบฟอร์มเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน (A01-1) หน้าที่ 1 ถึง 3 
2. ใบรับรองแพทย์ หรือ ใบมรณบัตร กรณีที่ต้องยกเลิกเดินทาง เนื่องจากการเสียชีวิต / การบาดเจ็บสาหัสหรือเจ็บป่วยหนักของผู้เอาประกันภัย หรือ สมาชิกในครอบครัวของผู้เอาประกัน 
3. ใบเสร็จรับเงินต้นฉบับ ของค่าเสียหายที่เกิดขึ้นจากการบอกเลิกการเดินทาง (อาทิ ค่าตั๋วเครื่องบิน ค่าที่พักที่ผู้เอาประกันภัยได้จ่ายไปล่วงหน้า) หรือใบแจ้งหนี้ค่าปรับที่ผู้เอาประกันภัยต้องชำระเพิ่มเติม หรือหลักฐานการขอคืนเงินทุกรายการ 
4. สำเนาหนังสือเดินทางของผู้เอาประกันภัย 
5. สำเนาหลักฐานการเดินทางของผู้เอาประกันภัย (ที่ทำรายการจองไว้ล่วงหน้า) 
6. สำเนาหน้าสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร (ออมทรัพย์/กระแสรายวัน) ของผู้เอาประกันภัย

1. แบบฟอร์มเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน (A01-1) หน้าที่ 1 ถึง 3 
2. บันทึกประจำวันของตำรวจในท้องที่ที่เกิดเหตุ (ภาษาอังกฤษ หรือกรณีภาษาอื่นต้องแปลเป็นภาษาไทยหรือภาษาอังกฤษ) 
3. ใบเสร็จรับเงินต้นฉบับ ค่าใช้จ่ายในการขอเอกสารการเดินทางชั่วคราวที่สถานฑูตในต่างประเทศ และค่าใช้จ่ายต่างๆ ระหว่างดำเนินการเพื่อขอรับเอกสารการเดินทางใหม่ เช่น ค่าเดินทาง ค่าที่พัก ที่ต้องจ่ายเพิ่ม 
4. ใบเสร็จรับเงินต้นฉบับ ในการขอออกหนังสือเดินทางฉบับใหม่ในประเทศไทย 
5. สำเนาหลักฐานการเดินทางของผู้เอาประกันภัย อาทิ สำเนาตั๋วเครื่องบิน / E-Ticket / Boarding Pass สำเนาหน้า Passport ที่มีการประทับตราเข้า-ออกประเทศ เป็นต้น 
6. สำเนาหนังสือเดินทางของผู้เอาประกันภัย 
7. สำเนาหน้าสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร (ออมทรัพย์/กระแสรายวัน) ของผู้เอาประกันภัย

1. แบบฟอร์มเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน (A01-1) หน้าที่ 1 ถึง 3 
2. เอกสารยืนยันเหตุการณ์จากสายการบินหรือท่าอากาศยานที่ระบุสาเหตุและระยะเวลาของการถูกจี้เครื่องบิน 
3. สำเนาหลักฐานการเดินทางของผู้เอาประกันภัย อาทิ สำเนาตั๋วเครื่องบิน / E-Ticket / Boarding Pass สำเนาหน้า Passport ที่มีการประทับตราเข้า-ออกประเทศ เป็นต้น 
4. สำเนาหนังสือเดินทางของผู้เอาประกันภัย 
5. สำเนาหน้าสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร (ออมทรัพย์/กระแสรายวัน) ของผู้เอาประกันภัย

1. แบบฟอร์มเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน (A01-1) หน้าที่ 1 ถึง 3 
2. สำเนาบันทึกประจำ วันของตำรวจในท้องที่ที่เกิดเหตุ 
3. ใบรับรองแพทย์ และ ใบเสร็จรับเงินค่ารักษาพยาบาล กรณีทำให้ผู้อื่นเสียชีวิต หรือ บาดเจ็บ 
4. ใบเสร็จรับเงินค่าซ่อมแซม หรือ ใบเสร็จรับเงินและจดหมายยืนยันจากทางร้านค้าในกรณีที่จำเป็นต้องซื้อของชิ้นนั้นๆ เนื่องจาก ทำให้ของชิ้นนั้นเสียหาย 
5. หมายศาล หรือ คำสั่ง หรือ คำบังคับของศาล (ถ้ามี) 
6. สำเนาหนังสือเดินทางของผู้เอาประกันภัย 
7. รูปถ่าย และ หลักฐานแสดงความสูญเสียหรือเสียหายที่เกิดแก่บุคคลภายนอก 
8. สำเนาหลักฐานการเดินทางของผู้เอาประกันภัย อาทิ สำเนาตั๋วเครื่องบิน / E-Ticket / Boarding Pass สำเนาหน้า Passport ที่มีการประทับตราเข้า-ออกประเทศ เป็นต้น 
9. สำเนาหน้าสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร (ออมทรัพย์/กระแสรายวัน) ของผู้เอาประกันภัย

1. แบบฟอร์มเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน (A01-1) หน้าที่ 1 ถึง 3 
2. สำเนาใบมรณบัตร 
3. สำเนารายงานชันสูตรพลิกศพ รับรองโดยพนักงานสอบสวนเจ้าของสำนวนคดี 
4. สำเนารายงานบันทึกประจำวันเกี่ยวกับคดี รับรองโดยพนักงานสอบสวนเจ้าของสำนวนคดี 
5. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนผู้เอาประกันภัย 
6. สำเนาทะเบียนบ้านของผู้เอาประกันภัย ที่มีการจำหน่าย “ ตาย ” 
7. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน และสำเนาทะเบียนบ้านของผู้รับประโยชน์ 
8. สำเนาหนังสือเดินทางของผู้เอาประกันภัย 
9. สำเนาตั๋วเครื่องบินของผู้เอาประกันภัย และ/หรือ หลักฐานการเดินทางของผู้เอาประกัน 
10. สำเนาหน้าสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร (ออมทรัพย์/กระแสรายวัน) ของผู้รับประโยชน์/ทายาทตามกฏหมาย 
11. หนังสือยืนยันการเกิดอุบัติเหตุจากสายการบินพาณิชย์(กรณีเกิดอุบัติเหตุขณะโดยสารอยู่ในสายการบินพาณิชย์) 

1. แบบฟอร์มเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน (A01-1) หน้าที่ 1 ถึง 3 
2. ใบรายงานความเห็นแพทย์กรณีประเมินทุพพลภาพ (A04) 
3. สำเนาหนังสือเดินทางของผู้เอาประกันภัย 
4. สำเนาตั๋วเครื่องบินของผู้เอาประกันภัย และ/หรือ หลักฐานการเดินทางของผู้เอาประกัน 
5. สำเนาหน้าสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร (ออมทรัพย์/กระแสรายวัน) ของผู้เอาประกันภัย 
6. หนังสือยืนยันการเกิดอุบัติเหตุจากสายการบินพาณิชย์(กรณีเกิดอุบัติเหตุขณะโดยสารอยู่ในสายการบินพาณิชย์) 
7. ใบแสดงความเห็นของแพทย์ กรณีประเมินสูญเสียสายตา (A05) 

1. กรณีการเรียกร้องค่าสินไหมตามผลประโยชน์อื่นๆในกรมธรรม์ กรุณาตรวจสอบรายการเอกสารประกอบการเรียกร้องค่าสินไหม จากรายละเอียดในกรมธรรม์ 
2. ความคุ้มครองขึ้นอยู่กับกรมธรรม์ที่ได้ทำกับบริษัทฯ และ เอกสารประกอบการพิจารณาต้องเป็นภาษาอังกฤษหรือภาษาไทย เท่านั้น
3. ระยะเวลาในการพิจารณาการจ่ายค่าสินไหมทดแทนภายใน 7-10 วันทำการ หลังจากได้รับเอกสารครบถ้วน 
4. กรณีเอกสารประกอบการพิจารณาสินไหมเป็นใบเสร็จรับเงิน ต้องใช้ต้นฉบับเท่านั้น 
5. กรณีผู้เอาประกันภัยเป็นผู้เยาว์ กรุณาเตรียมเอกสารเพิ่มเติมประกอบชุดเคลม ดังนี้
   • สำเนาสูติบัตร 
   • สำเนาหน้าสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร (ออมทรัพย์/กระแสรายวัน) ของบิดาหรือมารดา เพื่อรับค่าสินไหมทดแทนผู้เยาว์ 
   • สำเนาบัตรประชาชน ของบิดาหรือมารดา เพื่อรับค่าสินไหมทดแทนผู้เยาว์ 

เมื่อท่านระบุแบบฟอร์มเรียกร้องสินไหมทดแทน และจัดเตรียมเอกสารเป็นที่เรียบร้อย 
กรุณาจัดส่งชุดเอกสารต้นฉบับโดยไปรษณีย์ลงทะเบียนหรือ EMS มาที่ 
ฝ่ายสินไหมประกันภัยสุขภาพและอุบัติเหตุส่วนบุคคล ชั้น 15 
บริษัท ทิพยประกันภัย จากัด (มหาชน) 
1115 ถนนพระราม 3 แขวงช่องนนทรี เขตยานนาวา กรุงเทพ 10120 

ที่ฝ่ายสินไหมสุขภาพฯ Email : [email protected]